Un instrument de la taille d’une assiette retrouvé dans le ventre d’une femme, 18 mois après sa césarienne

SANTÉ – 18 mois de souffrance à cause d’une erreur chirurgicale. Un instrument de 17 centimètres a été retrouvé dans l’abdomen d’une Néo-Zélandaise, 18 mois après sa césarienne, comme le révèle la commissaire néo-zélandaise à la santé et au handicap Morag McDowell dans un rapport publié lundi 4 septembre.

L’instrument en question est un anneau rétracteur de plaies, un cylindre rétractable doté d’un film translucide utilisé pour repousser les bords d’une plaie lors d’une intervention chirurgicale.

L’erreur chirurgicale a eu lieu en 2020. La jeune femme, dans sa vingtaine, doit subir une césarienne alors qu’elle est enceinte d’un peu plus de 36 semaines dans un hôpital public d’Auckland. Les médecins chargés de son suivi avaient fait ce choix en raison de plusieurs préoccupations sur la santé de la maman et de l’enfant.

Après l’opération, elle souffre de douleurs chroniques pendant plusieurs mois. Mais les examens radiographiques ne détectent rien. Il faut attendre un passage aux urgences en 2021 à cause d’intenses douleurs pour que l’instrument soit repéré grâce à un CT scan (un examen radiologique qui capte des images détaillées en trois dimensions), puis retiré immédiatement, comme le rapporte CNN.

« Un événement qui ne doit jamais arriver »

Lors de la césarienne, un décompte de tous les instruments chirurgicaux utilisés a été fait. Mais il n’incluait pas l’anneau rétracteur de plaies. Ce qui peut être « dû au fait qu’il ne pénètre pas complètement dans la plaie, car la moitié doit rester à l’extérieur du patient et ne risque donc pas d’être retenue », a déclaré une infirmière à la commission.

« Il existe de nombreux précédents qui permettent de savoir que lorsqu’un corps étranger est laissé à l’intérieur d’un patient au cours d’une opération, les soins prodigués n’ont pas été à la hauteur des normes appropriées. C’est un événement qui ne doit jamais arriver », a déclaré Morag McDowell dans son rapport, qui conclut que le groupe public Te Whatu Ora Health a enfreint le code des droits des patients.

Cette erreur a « entraîné une période prolongée de détresse pour la femme », a-t-elle reconnu. Elle a recommandé au conseil de santé du district d’Auckland de réviser ses politiques en incluant ces instruments dans le décompte des opérations chirurgicales.

Les excuses de l’hôpital

Le docteur Mike Shepherd, le directeur des opérations du groupe Te Whatu Ora Health, a lui présenté ses excuses pour cette erreur, dans un communiqué.

« Au nom de notre service de santé féminine, je voudrais dire à quel point nous sommes désolés de ce qui est arrivé à la patiente, et reconnaître l’impact que cela aura eu sur elle et sur son whānau [groupe familial, ndlr]. (…) Nous voudrions assurer le public que de tels incidents sont extrêmement rares, et nous restons confiants dans la qualité de nos soins chirurgicaux et maternels », a-t-il écrit.

Il a également ajouté, selon un article du Guardian, avoir « réexaminé les soins prodigués au patient, ce qui nous a permis d’améliorer nos systèmes et nos procédures et de réduire les risques de voir se reproduire des incidents similaires. Nous prenons acte des recommandations formulées dans le rapport de la commissaire, que nous avons mises en œuvre ou que nous nous efforçons de mettre en œuvre ». L’affaire a été renvoyée au directeur des procédures qui déterminera si d’autres mesures doivent être prises.

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